Цитологическое исследование (пунктаты, биоптаты, кроме костного мозга)

Цитологическое исследование подходит для диагностики различных новообразований, дифференцировки воспалительного и опухолевого процесса, в некоторых случаях помогает определить качество (доброкачественное или злокачественное) опухолевого процесса. В лаборатории проводится изготовление мазков (прямых и концентрированных) из присланного жидкого материала или окраска уже готовых стёкол с мазками, выполненными в клинике. Информативность цитологического исследования наиболее высока для круглоклеточных опухолей, эпителиальных и мезенхимальных новообразований (кроме новообразований молочных желёз), различных воспалительных процессов. Однако, на основании цитологии нередко сложно судить о потенциальном биологическом поведении той или иной опухоли — например, при диагностике новообразований молочных желёз; также нельзя установить стадийность мастоцитом кошек и собак, и точный тип саркомы. Многие цитологические заключения необходимо подтверждать результатами гистологического исследования.

Подготовка пациента: особая подготовка не требуется; у длинношёрстного животного можно выбрить место пункции; все проколы производятся при соблюдении правил асептики и антисептики во избежание контаминации образца.

Показания: новообразования неясной этиологии (для кожной цитологии есть отдельный тест — AN404).

Противопоказания: при пункции новообразований кожи и мягких тканей, лимфатических узлов осложнения крайне редки; при пункции полостных органов и их образований риск может заключаться в развитии кровотечений при изменениях в свёртываемости крови животного; при пункции сосудистых образований (например, гемангиосарком) осложнения наблюдаются чаще всего.

• Опухоль зафиксировать пальцами.

• Сделать первый прокол новообразования, следя, чтобы игла не прошла сквозь него, а оказалась внутри.

• Не вынимая иглу из новообразования, сделать несколько (2-4) дополнительных проколов в различных направлениях.

• Подсоединить к игле шприц и сделать короткое насасывающее движение поршнем, после которого необходимо снять шприц с игры; повторить 2-3 раза.

• Снять шприц с игры, вынуть иглу, после чего «выдуть» материал шприцом на стекло (следить за тем, чтобы при подсоединении шприца в нём уже был воздух, иначе есть риск «засосать» содержимое иглы в шприц).

• Изготовить из материала мазок либо путём растягивания (как мазок крови; когда материал жидкий) или распределением между двумя стёклами (для более плотного материала, БЕЗ ДАВЛЕНИЯ!).

• Категорически запрещается оставлять материал на стекле в том виде, в котором он был извлечён из шприца. Распределение для формирования мазка ОБЯЗАТЕЛЬНО, из-за плотности мазка морфология клеток не будет визуализироваться и материал окажется неинформативным!

Тонкоигольная биопсия без аспирации, ТИБ (для хорошо эксфолиирующих клетки опухолей, лимфатических узлов, органов с богатым кровообращением — для исключения контаминации большим количеством крови) — производится аналогично с ТИАБ, но не используется аспирация: после нескольких проколов опухоли материал сразу «выдувается» на стекло шприцом и распределяется по стеклу.

Мазок-отпечаток поверхности образования:

• Тщательно удалить экссудат во избежание попадания в материал исключительно воспалительных клеток.

• Приложить стекло к очищенному поражённому участку.

• Распределить материал между стёклами или изготовить мазки по типу мазков крови.

• В случае с крупным участком резекции отрезать от него небольшой кусочек.

• Промокнуть биоптат/кусочек салфеткой для удаления излишков крови.

• Приложить биоптат/кусочек к стеклу в разных местах несколько раз.

• Распределять материал по стеклу нужно в случае обильной эксфолиации клеток.

Процедура ТИАБ/ТИБ органов брюшной полости под контролем УЗИ возможна тремя способами:

1. Непрямой метод — в данном случае проекция на кожу и глубина залегания интересующего образования определить при процедуре УЗИ. После этого необходимо убрать датчик и произвести пункцию образования вслепую.

2. Метод «свободной руки»:

• Иглу удерживать одной рукой, датчик — другой.

• Проколоть кожу иглой на расстоянии в несколько миллиметров от датчика.

• Совместить плоскость расположения иглы, плоскость сканирования датчика и одну из плоскостей, проходящих через интересующее образование.

• Не следует вводить иглу перпендикулярно плоскости сканирования, поскольку в данной ситуации игла не будет видна на всем её протяжении.

• Под непосредственным контролем УЗИ ввести иглу вплоть до интересующего образования.

      3. Метод с использованием биопсийной насадки:

• Иглу удерживать специальной биопсийной насадкой, помещаемой на датчик.

• Большинство УЗИ-систем имеют специальное ПО, показывающее траекторию иглы при использовании биопсийной насадки, поэтому для выполнения процедуры путем перемещения датчика визуализируется область интереса таким образом, чтобы она пересекала отображаемую траекторию биопсийной иглы.

• Иглу ввести в специальный канал биопсийной насадки, после чего продвинуть в интересующее образование.

Люмбальная пункция: отбирать самотеком из атланто-окципитальной или люмбальной цистерны.

Преаналитика:

Порядок действий:

Тонкоигольная биопсия с аспирацией/без аспирации:

Подготовить иглу (18-23G), шприцы 2-10 мл, предметные стекла, спирт.

Выбрить или подстричь шерсть, обработать поверхность спиртом, образование зафиксировать пальцами.

1. Ввести иглу перпендикулярно через кожу в образование и, не вынимая кончика иглы, сделать несколько вколов в образование, меняя направление иглы (ТИБ).

2. Ввести иглу (с присоединенным шприцем с опущенным поршнем или присоединить шприц с опущенным поршнем позже) перпендикулярно через кожу в образование. Создать шприцем отрицательное давление (оттягивая поршень), произвести 2-3 резких насасывательных движения), обязательно снять шприц с иглы после КАЖДОГО подъема поршня. (ТИАБ).

3. Снять шприц с поднятым поршнем, извлечь иглу, присоединить шприц с поднятым поршнем и выдуть материал на стекло.

4. Если материала получено много/присутствует гемодилюция, распределить материал на несколько стекол, избегать крупных "капель".

Всегда распределять материал по стеклу! Не оставлять скоплений из капель/брызг.

5. Аккуратно, без давления распределить материал по стеклу шпателем (не отрывая шпатель во время распределения материала), другим стеклом (метод squash), ребром иглы.

Соскоб:

1. Подготовить тупое лезвие скальпеля, предметные стекла.

2. Перед выполнением соскоба промокнуть дефект/образование/ткань сухой марлей/бумажной салфеткой.

3. Лезвие скальпеля/край предметного стекла разместить под прямым углом к поверхности поражения и сделать несколько соскабливающих движений.

4. Материал с лезвия/края стекла распределить по другому предметному стеклу.

Мазок-отпечаток:

1. Перед выполнением процедуры промокнуть дефект/образование/ткань сухой марлей/бумажной салфеткой.

2. Прикоснуться чистым стеклом к поверхности образования/поражения или срезом опухоли/ткани к стеклу (сделать 1 или несколько отпечатков на расстоянии друг от друга.

После получения материала:

1. Высушить мазки на воздухе в течение 15 минут.

2. Подписать предметные стекла (вид, кличка животного, фамилия владельца), положить в маркированный транспортный контейнер.

3. Заполнить все поля лицевой стороны направительного бланка. С обратной стороны описать клиническую картину (вид образования и пр.) и подробный анамнез или приложить выписку из истории болезни, фото образования/повреждения.

4. Хранение стекол до транспортировки +20°С…+25°С, температурный режим транспортировка +2…+8°С (синий пакет).

Интерпретация результата: Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей, дополнительных сведений и зависит от методов диагностики.

Воспаление:

Нейтрофильное: бактериальное воспаление (септическое), раздражающая среда (асептическое; для полостей — моча, желчь; для тканей — например, кератин).

Макрофагальное: обычно характеризует хронический процесс.

Эозинофильное: реакции гиперчувствительности, аллергические реакции, аутоиммунные реакции, паразитарные инвазии.

Лимфоцитарное (лимфоцитарно-плазмацитарное): как правило, вторично по отношению к первичному воспалению; аллергические реакции, хронические заболевания, вакцинация.

(Пио)гранулематозное: крупные микроорганизмы (филаментные бактерии), микобактерии, грибы (бластомикоз, споротрихоз, криптококкоз, актиномикоз), инородные тела (кератин, занозы, т.д.), паразитарные узелки в тканях, кальциноз, реакции на инъекции.

Новообразования:

• Эпителиальные: эпителиомы, аденомы, карциномы, аденокарциномы в различных локализациях; плоскоклеточный рак (ПКР).

При диагностике новообразований молочных желёз предпочтение отдаётся гистологическому методу исследования, так как на основании цитологической картины сложно судить о их биологическом поведении.

• Круглоклеточные: лимфома, мастоцитома, гистиоцитома, плазмоцитома, трансмиссивная венерическая саркома (ТВС).

• Мезенхимальные: доброкачественные (липома, фиброма, миксома и т.д.) и злокачественные (фибросаркома, остеосаркома, периваскулярные саркомы, миксосаркомы, липосаркомы —исключительно в предположительном виде).

В случае диагностики мезенхимальных новообразований целью цитологического исследования является определение (по возможности) злокачественности или доброкачественности процесса, но не типа саркомы. Они дифференцируются гистологически/иммуногистохимически.

• Реактивная фиброплазия.

• Кровотечения и гематомы.

• Кистозные образования (фолликулярные кисты, кисты сальных желёз и т.д).

• При исследовании содержимых кистозных полостей необходимо избегать «водянистых» прозрачных пунктатов, так как в этом случае материал будет малодиагностичным из-за низкой клеточности: многие кисты плохо эксфолиируют клетки внутрь полости.

Форма выдачи результата: материал и локализация, описание цитологической картины, заключение и комментарии с пояснениями.

Источники:

1. Canine and Feline Cytology, A Color Atlas And Interpretation Guide, 3th Edition (Raskin, Meyer), 2016.

2. Canine and Feline Skin Cytology, 2017 (Francesco Albanese).

3. Cowell and Tyler's Diagnostic Cytology and Hematology of the Dog and Cat, 4th Edition (Cowell, Tyler), 2014.

4. Veterinary Hematology Atlas of Common Domestic and Non-Domestic Species 3rd Edition (Reagan, Rovira, DeNicola).