Кортизол является основным глюкокортикоидом коры надпочечников. Синтез и секреция кортизола стимулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ), выделяющимся из гипофиза. АКТГ регулируется кортиколиберином (кортикотропин-рилизинг-гормоном, КРГ) гипоталамуса. В свою очередь, повышение уровня кортизола в крови подавляет секрецию и КРГ, и АКТГ по механизму отрицательной обратной связи.
Малая дексаметазоновая проба (МДП)
Введение экзогенных глюкокортикоидов (дексаметазона) здоровым животным ингибирует секрецию КРГ и АКТГ, тем самым подавляя секрецию эндогенного кортизола.
Малая дексаметазоновая проба используется при диагностике гиперадренокортицизма (ГАК). Принцип теста заключается в том, что у собак и кошек с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга не будет снижаться уровень кортизола в сыворотке крови в ответ на введение дексаметазона (центрального блокатора секреции АКТГ), поскольку существуют очаги автономной секреции гормона, на которые не действует дексаметазон, введенный в низкой дозе. У здоровых животных без признаков эндогенного гиперкортицизма выработка кортизола подавляется. У здоровых собак введение дексаметазона приводит к снижению концентрации кортизола в сыворотке крови в течение 2–3 часов и сохранению на низком уровне в течение последующих 24–48 часов. МДП является надежным тестом, позволяющим отделить животных с синдромом или болезнью Иценко-Кушинга от здоровых собак. У животных, по разным причинам находящимся в стрессовом состоянии, в том числе в результате развития различных заболеваний, дифференциальная диагностика ГАК с помощью проведения МДП будет затруднительна, поскольку у таких животных на фоне заболеваний развивается гиперплазия надпочечников, и проведение МДП не будет вызывать подавления секреции кортизола. При этом возрастает вероятность получения ложного результата тестирования, подтверждающего ГАК. Из-за перекрестной реакции с реагентами, определяющими уровень кортизола, преднизолон или его производные не могут быть использованы в данном тесте супрессии. Рекомендуемая доза дексаметазона для собак составляет 0,01 мг/кг, внутривенно. У кошек такая доза дексаметазона не рекомендуется, так как у многих (от 15 до 50%) здоровых кошек не происходит адекватного подавления выработки кортизола. Рекомендуемая доза дексаметазона у кошек при проведении МДП составляет 0,1 мг/кг, и данный метод для них является более чувствительным при диагностике гиперадренокортицизма по сравнению с определением соотношения кортизола и креатинина в моче или тестом с АКТГ. Дексаметазон обладает примерно в 40 раз более сильным действием, чем кортизол и, следовательно, он может подавлять активность АКТГ, когда концентрация эндогенного кортизола в сыворотке крови не может оказывать такого действия. Протокол проведения теста заключается в отборе образцов крови перед введением дексаметазона для определения базального уровня кортизола в крови и через 4 и 8 часов после введения дексаметазона в низкой дозе. Для выявления ГАК или исключения этого заболевания показателем служит концентрация кортизола в образце, полученном через 8 часов после введения дексаметазона. Образец крови, взятый через 4 часа после введения дексаметазона у собак, можно использовать для дифференциальной диагностики гипофизарно-зависимого и адренал-зависимого гиперадренокортицизма (для отличия болезни от синдрома Иценко-Кушинга).
Большая дексаметазоновая проба (БДП)
Большую дексаметазоновую пробу проводят, когда установлена эндогенная причина повышенного уровня кортизола в крови, то есть малая дексаметазоновая проба оказалась отрицательной (подавления выработки кортизола не произошло). БДП проводят с целью дифференциальной диагностики между болезнью Иценко-Кушинга и синдромом Иценко-Кушинга. В ответ на введение высоких доз дексаметазона у 75% собак с гипофизарно-зависимым ГАК происходит подавление выработки кортизола; у 100% собак с адренал-зависимым ГАК и 25% собак с гипофизарно-зависимым ГАК не происходит подавления синтеза кортизола. Собаки, у которых происходит супрессия, страдают от гипофизарно-зависимого ГАК, а собаки, у которых не происходит подавления выработки кортизола, имеют либо адренал-зависимый, либо гипофизарно-зависимый ГАК.Эта последняя группа в целом невелика, и требуется проведение дополнительных исследований (теста с АКТГ и/или УЗИ брюшной полости) для подтверждения диагноза.
Принцип метода БДП основан на том, что достаточно высокие концентрации дексаметазона будут уменьшать высвобождение АКТГ из микроаденом гипофиза, что вызывает снижение кортизола в сыворотке крови, который интерпретируется как подавление. Такое снижение кортизола после БДП также происходит у здоровых собак, или в случае, если у собаки имеются другие, не связанные напрямую с патологией гипоталамо-гипофизарной системы заболевания, которые вызывают стойкое состояние стресса. Это имеет важное диагностическое значение, поскольку если БДП выполняется у собак с ложноположительным результатом малой дексаметазоновой пробы, то у такого животного теперь будет возникать подавление выработки кортизола в БДП, что может привести к ошибочному диагнозу гипофизарно-зависимого ГАК. БДП не следует выполнять у собак, у которых нет клинических признаков заболевания. Также проба никогда не должна использоваться в качестве скринингового теста.
Уровень кортизола остается неизменным относительно базального уровня у пациентов с надпочечниковой формой болезни Иценко-Кушинга, а также при эктопированном АКТГ-синдроме, поскольку уровень АКТГ по механизму отрицательной обратной связи уже максимально подавлен хронически высокими концентрациями кортизола, выделяемого опухолевыми клетками коры надпочечников. Собаки с опухолью надпочечников секретируют кортизол независимо от действия АКТГ, поэтому введение дексаметазона не влияет на выработку АКТГ. Секреция кортизола корой надпочечников продолжается, и, следовательно, снижения уровня концентрации кортизола в сыворотке крови не наблюдается. Тем не менее, примерно у 25% собак с гипофизарно-зависимым ГАК также не происходит подавления выделения кортизола. У таких животных может наблюдаться развитие макроаденом, или аденокарцинома гипофиза, или опухоль, образовавшаяся в промежуточной доле гипофиза и не чувствительная к механизму отрицательной обратной связи при действии кортикостероидов. Для дифференциальной диагностики собак, устойчивых к действию высоких доз дексаметазона, требуется проведение теста с АКТГ и/или УЗИ. Резистентность к дексаметазонув таких случаях означает, что у собак либо гипофизарно-зависимый, либо адренал-зависимый ГАК, с вероятностью 50:50.
Методика проведения теста аналогична методике МДП, за исключением вводимой дозы, которая в 10 раз превышает дозу дексаметазона в МДП и составляет 0,1–1,0 мг/кг. Протокол состоит из взятия образцов крови до введения дексаметазона (базальная концентрация) и через 4 и 8 часов после введения препарата. Подавление указывает на гипофизарно-зависимый ГАК и устанавливается при следующих условиях:
- уровень кортизола менее 40 нмоль/л при определении в образцах, взятых через 4 или 8 часов после введения дексаметазона;
-
уровень кортизола снижается более чем на 50% от базальной концентрации кортизола в пробах через 4 или 8 часов после введения дексаметазона.
Преаналитика:
1. Взятие крови – пробирка с красной крышкой без геля.
2. Осторожно перевернуть пробирку 4-6 раз.
3. Пробирку оставить в вертикальном положении на 30 минут при комнатной температуре.
4. Центрифугировать при 2000 g. в течение 10 минут, не позднее 60 минут после взятия.
5. Перенести сыворотку в пустую чистую пробирку с белой крышкой.
6. Стабильность пробы: 5 дней при +2°С…+8°С; 2 месяца при -17°С…-23°С.
7. Минимальный объем крови необходимый для исследования – 2,5 мл.
8. Контейнер маркировать Ф.И.О. владельца и кличкой животного, заполнить направительный бланк, указав код клиента.
9. Температурный режим транспортировки в лабораторию +2°С …+8°С (синий пакет).
Интерпретация:
Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей и дополнительных сведений.
Единицы измерения: нмоль/л.
Пересчет единиц измерения: мкг/дл х 27,6 (нмоль/л).
Референсные значения:
Базальный уровень:
- Собаки: 28 -170 нмоль/л.
- Кошки: 28 -140 нмоль/л.
- Через 4 и 8 часов после введения дексаметазона: уровень кортизола < 40 нмоль/л.
Малая дексаметазоновая проба
У здоровых собак и кошек МДП снижает уровень кортизола в сыворотке крови (< 30 нмоль/л), при его определении через 4 и 8 часов после введения дексаметазона. Если у собаки гипофизарно-зависимый или адренал-зависимый гиперадренокортицизм, то уровень кортизола в образце крови, взятом через 8 часов после введения дексаметазона, будет больше 40 нмоль/л, поскольку в таком случае не происходит подавления дексаметазоном. Если у собаки гипофизарно-зависимый ГАК, то низкая доза дексаметазона не будет снижать секрецию АКТГ из опухоли гипофиза настолько, чтобы подавить секрецию кортизола из гиперплазированных надпочечников. Уровень кортизола при этом будет снижаться менее чем на 50% от базальной концентрации кортизола в крови. Если у собаки адренал-зависимый ГАК, то секреция АКТГ уже подавлена, а измененные надпочечники продолжают секретировать кортизол независимо от влияний АКТГ. У всех собак с адренал-зависимым ГАК подавление секреции кортизола не происходит, и в 90–95% случаев подавление не возникает у собак с гипофизарно-зависимым ГАК. Тем не менее, имеется еще некоторый процент животных, у которых тест показывает ложный результат в отсутствие болезни (синдрома) Иценко-Кушинга.
Окончательный диагноз гиперадренокортицизма не должен основываться только на результатах МДП, а должен учитывать данные анамнеза, клинические признаки и результаты других лабораторных исследований, подтверждающих гиперфункцию коры надпочечников.
Повышение уровня (неспособность к подавлению):
- Гиперадренокортицизм (ГАК).
- Стресс.
- Введение преднизолона.
- Нарушение преаналитики.
Понижение уровня:
Нарушение преаналитики.
Большая дексаметазоновая проба
С помощью БДП можно идентифицировать около 75% собак с болезнью Иценко-Кушинга, но тест не позволяет поставить окончательный диагноз при синдроме Иценко-Кушинга.
Гипофизарно-зависимый ГАК определяется, если уровень кортизола менее 40 нмоль/л при проведении БДП, или уровень кортизола снижается более чем на 50% от исходного уровня в пробах, взятых через 4 и/или 8 часов после введения высоких доз дексаметазона.
При гипофизарно-зависимом или адренал-зависимом ГАК уровень кортизола составляет более 40 нмоль/л, или снижение уровня кортизола не превышает 50% от исходного уровня в пробах, взятых через 4 и/или 8 часов после введения высоких доз дексаметазона.
Кошки более устойчивы, по сравнению с собаками к подавляющему действию дексаметазона.
Повышение уровня (отсутствие супрессии):
- Адренал-зависимый ГАК.
- Гипофизарно-зависимый ГАК (около 25% животных).
- Хронический стресс.
- Введение преднизолона.
- Нарушение преаналитики.
Понижение уровня:
- Гипофизарно-зависимый ГАК.
- Нарушение преаналитики.
